Approfondimento sull’ipotesi di unificazione dei Dipartimenti di Salute Mentale e Dipartimenti di Emergenza

Pubblichiamo il documento del dott. Pierluigi D’Innella, Segretario Aziendale Anaao Assomed ASL NO
Psichiatra, S.c. SerD ASL NO, Dipartimento Interaziendale Patologia delle Dipendenze delle AA.SS.LL. BI, NO, VC, VCO

Quotidianamente vengono segnalati dai media i cambiamenti in atto nel mondo delle dipendenze patologiche, in particolare le nuove dipendenze comportamentali, le nuove sostanze e la preoccupante diffusione tra i giovani di queste condotte, portando con sé la necessità di costruzione ed erogazione di nuovi LEA.
Se consideriamo, inoltre, il momento di riorganizzazione della Sanità Territoriale sarebbe lecito presupporre da parte dell’agenda politica regionale un riconoscimento e un rafforzamento dei Dipartimenti “Patologia delle Dipendenze” (DPD), invece si constata il persistere di tentativi di far confluire la gestione delle Dipendenze nel “contenitore”, clinico-amministrativo ma anche ideologico, della Psichiatria, inglobando nei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) personale, Strutture, ma anche cultura e prassi dei Servizi per le Dipendenze (Ser.D.) che fisiologicamente afferiscono ai DPD, sottraendoli alla loro specifica autonomia, creando inevitabilmente una categoria di utenti delegittimati e marginali, “figli di un dio minore”, andando ad annullare, di fatto, un patrimonio di peculiare conoscenze ed esperienze che storicamente si sono costituite in completa specificità e autonomia.
Le ragioni per essere contrari e preoccupati da un riposizionamento dei DPD/SerD non sono finalizzate a difendere posizioni, incarichi o altro ma sono sostenute dall’esperienza e da dati di efficienza, efficacia ed equità. È evidente a tutti che si consideri “forte” un Dipartimento gerarchicamente organizzato, che ha la possibilità di gestire autonomamente i fattori produttivi di cui dispone, e che le capacità di funzionamento di questo modello organizzativo sono date dal rapporto tra le risorse impiegate e i risultati ottenuti.

Per poter comprendere al meglio un argomento complesso e spesso sottostimato dobbiamo considerare:

1. la complessità multifattoriale delle Dipendenze e le ragioni storiche che hanno condotto alla costruzione di percorsi differenti dalla Salute Mentale

Le dipendenze patologiche sono dei disturbi complessi e fortemente invalidanti con una ricaduta economica importante sulla salute pubblica e con gravi conseguenze sociali. Lo stato di malattia viene generato da una sostanza o un comportamento, che in un primo momento l’individuo decide di utilizzare volontariamente mediante un comportamento di ricerca e sperimentazione e che crea nel tempo in persone vulnerabili, cioè con caratteristiche bio-psico-sociali particolari, un’alterazione neuropsicologica in grado di ridurre l’esercizio della libera volontà di scelta.

La costruzione di Servizi specifici per questa tipologia di utenti è avvenuta negli anni svincolandola da quella degli Istituti Psichiatrici perché su tale patologia l’assistenza psichiatrica era stata fallimentare e si viveva una gravissima crisi sociale e sanitaria caratterizzata dalla diffusione dell’eroina ad ogni livello con un’escalation di overdose e infezioni da HIV.

Con la riposizione dei Dipartimenti si tornerebbe indietro all’anno zero, prima quindi della Legge n 685/1975 che specificava “La cura e la riabilitazione dei soggetti che fanno uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope sono affidate ai normali Presidi ospedalieri, ambulatoriali, medici e sociali localizzati nella Regione, con esclusione degli ospedali psichiatrici”- “Le ragioni devono operare per il reinserimento sociale di coloro che, essendo dediti all’uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope….” con la creazione di “…uno o più Centri medici e di assistenza sociale (CMAS), costituiti secondo la necessità sociali”.

Nel 1990 con il DPR 309 venivano disciplinate le attività e si creavano i Ser.T. (Servizi per le Tossicodipendenze). “Le competenze sono delle Regioni e delle Provincie autonome che disciplinano l’attività di prevenzione, cura e riabilitazione delle tossicodipendenze assicurano indirizzi fondamentali che determinano come le attività di prevenzione e intervento contro l’uso di sostanze stupefacenti e psicotrope” – “ Le attività devono essere svolte dai Servizi pubblici e strutture private accreditate, in possesso di specifici requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e funzionali” mentre con il DM 444 del 1990 si definiscono  il personale e l’organizzazione dei SerT.”

2. Il mandato istituzionale dei DPD e la loro organizzazione rispetto al target di utenti

Col tempo oltre ai Ser.T. (che passando dalle sole sostanze alla cura di tutte le dipendenze patologiche assumeranno la dizione di Ser.D.: Servizi per le Dipendenze) si creano molteplici Strutture appartenenti ad Enti o Istituzioni pubbliche e del privato sociale (comunità, centri crisi, drop-in, ecc.) e si palesa la necessità di coordinare sia all’interno delle Aziende Sanitarie sia all’esterno un’area a così elevata integrazione sociosanitaria, trovando nel Dipartimento per le Dipendenze la soluzione organizzativa più idonea.

Nel Decreto del Ministero della Salute del 14 giugno 2002 si specifica: “I Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T) sono Unità Operative Autonome delle Aziende Sanitarie Locali coordinate nell’ambito di uno specifico Dipartimento per le Dipendenze Patologiche, in applicazione dell’accordo Stato – Regioni del 21 gennaio 1999. Tale dipartimento è organizzato con modalità di integrazione interistituzionale, che prevedono la diretta partecipazione a livello operativo e decisionale del privato sociale accreditato o autorizzato operante nel territorio o richiesto da altri territori per specifiche competenze (Enti ausiliari, Associazioni di volontariato, Associazioni di promozione sociale e “no-profit”, Associazioni famiglie, e simili) …”

Ancora, nel novembre 2011 sulla base di quanto emerso dalla V Conferenza Nazionale Antidroga di Trieste e dell’evidenza di mancanza di uniformità di applicazione dell’intesa Stato-Regioni viene ribadita la necessità dei DPD e vengono pubblicate le “Linee di indirizzo e orientamenti organizzativi per l’integrazione dell’offerta e dei Servizi: il Dipartimento delle Dipendenze” a cura del Dipartimento Politiche Antidroga. In questo documento al capitolo 1.5 “Dipartimenti delle Dipendenze e Dipartimenti di Salute Mentale” si legge: “è quindi da evitare, in quanto palese errore strategico ed organizzativo, l’accorpamento dei Dipartimenti delle Dipendenze nei Dipartimenti di Salute Mentale con i quali andrà comunque ricercata la collaborazione di una sinergia, ma all’interno di uno sviluppo delle attività nell’ambito dell’addiction sempre più specialistico data l’alta complessità della materia”.

Recentemente, nel novembre 2021, il Tavolo Tecnico “Evoluzione delle dipendenze e innovazione del sistema dei Ser.D e delle comunità terapeutiche” della VI Conferenza Nazionale delle Dipendenze individua tra le varie criticità: “Mancanza di autonomia dei Servizi Pubblici per le dipendenze in materia di organizzazione, gestione e budgettizzazione delle prestazioni perché spesso sono inclusi nei Dipartimenti di salute mentale”.

I compiti generali del Dipartimento “Patologia delle Dipendenze” sono finalizzate ad ottimizzare i livelli di efficacia dell’intervento, tramite funzioni di coordinamento, finalità preventive, assistenziali e riabilitative ed una forte integrazione con il privato sociale andando a costituire un vero e proprio “Sistema preventivo-assistenziale per le dipendenze” sviluppato spesso in modo naturale tramite reti costituite in diversi anni di attività. 

L’assetto generale dovrebbe prevedere in integrazione con altri enti: Unità Operativa (UO) di pronta accoglienza (privato sociale), UO di prevenzione e comportamenti additivi nei giovani, UO ambulatorio trattamento territoriale delle dipendenze, UO reinserimento sociale (enti locali), UO clinica e terapie complesse (HIV, epatiti,ecc), UO tabagismo, UO alcologia, UO per aspetti medico-legali e di medicina del lavoro, UO carcere, UO semi-residenziale e residenziale (privato sociale), UO project management e osservatorio epidemiologico, UO per dipendenze da comportamenti compulsivi.

All’interno delle dodici ASL Piemontesi sussistono Dipartimenti per le Dipendenze che hanno storicamente una propria dotazione organica comprendente diverse figure professionali (circa 640 operatori in Piemonte) e una propria dotazione di budget, pari a circa 31 milioni di euro annui (2021). Di questi è importante sottolineare la soluzione adottata dalle AA.SS.LL. di Novara, Verbania, Vercelli e Biella con la costituzione di un Dipartimento strutturale transmurale Interaziendale che potrebbe rappresentare un modello virtuoso da seguire, essendo stato in grado, da diversi anni (dal dicembre del 2016 per esattezza), di coniugare le esigenze di coordinamento e omogeneizzazione delle attività, pur mantenendo le specificità storiche locali, in un territorio ampio comprendente quattro Province.

3. I punti di contatto delle due discipline, cioè i quadri di comorbidità psichiatrica e dipendenza con “doppia diagnosi”, l’eterogeneità del “disagio giovanile” e la frammentazione dell’assistenza tra Servizi di Neuropsichiatria Infantile (NPI), DSM e DD

La comorbilità o doppia diagnosi è definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come la coesistenza nel medesimo individuo di un disturbo dovuto al consumo di sostanze psicoattive e ad un disturbo psichiatrico.

Mentre il “disagio giovanile” è un’area di intervento ad alta complessità clinica e organizzativa che richiede approcci innovativi rispetto a quelli forniti dalle impostazioni tradizionali dei Servizi, spesso troppo frammentate e disarticolate tra loro, necessità di risposte integrate e flessibili per fabbisogni che per loro natura sono evolutivi e mutevoli occorre, quindi, garantire il raccordo con i Servizi nell’ottica di una continuità che rafforzi le strategie di prevenzione ed intervento precoce.

Questo tipo di utenza ad alta complessità non giustifica l’omologazione verso risposte organizzative semplicistiche ma al contrario suggerisce che solo una valutazione multidisciplinare comprendente sia gli aspetti psichiatrici sia quelli tossicologici è in grado di rispondere a questi bisogni. L’indicazione più appropriata (solo per i casi precedentemente indicati) appare la costituzione di un Gruppo di lavoro multidisciplinare aziendale DSM-DPD per adulti e un Gruppo di lavoro multidisciplinare aziendale DSM-DPD-NPI ed Enti Locali per i giovani che siano in grado di costruire PDTA specifici sfruttando le sinergie in un’ottica di economia di scopo ma anche di efficacia, utilizzando strumenti quali il “Budget di Salute” ancora poco impiegato. Per i giovani a questa organizzazione a matrice tra Servizi si dovrebbe affiancare un’unità organizzata a funzione con personale e risorse dedicate per l’adolescenza come già stabilito nelle D.G.R. n.22-13206 del 8 febbraio 2010 in ottemperanza alle indicazioni della D.G.R. n. 30-3451 del 9 luglio 2001, costituendo i Centri Adolescenti/Punti Giovani come luogo elettivo per il primo accesso e per interventi di bassa intensità e con funzione di triage verso i Servizi Specialistici che perseguono obiettivi di continuità assistenziale a più alta intensità.

4. il problema della formazione e la legittimazione di una comunità clinica attraverso le organizzazioni a carattere scientifico per il mancato riconoscimento accademico di una disciplina professionale specifica

Con il decreto del 10 dicembre 1991 del Ministero della Salute si istituiva la “disciplina di Medicina delle Farmacotossicodipendenze da inserire nell’elenco delle discipline equipollenti ed affini oggetto degli esami di idoneità e dei concorsi presso le Unità Sanitarie Locali valevole per la formazione delle commissioni esaminatrici e per la valutazione dei titoli negli esami di idoneità e nei concorsi di assunzione dei medici..”, ma (purtroppo) tale decreto non verrà mai attuato.

La formazione dei medici è fondamentale per poter erogare alla popolazione le cure necessarie. La mancanza di formazione coinvolge tutti i gradi formativi e comporta una significativa mancanza di coinvolgimento specialistico unitario nei processi di cura, portando a considerare la cura delle dipendenze più un evento che non un processo, legata quindi ad una mancata volontà più che ad un disturbo con precise linee-guida e prassi.

Questa mancanza di legittimazione accademica di una comunità clinico-scientifica viene colmata nell’aspetto formativo attraverso le Associazioni a carattere Scientifico (FederSerD, SITD, SIPaD, ecc.), che attraverso corsi, seminari, convegni, congressi e pubblicazioni vanno a costruire ed implementare la cultura dell’addiction (da notare che tutte le maggiori sigle si sono espresse ufficialmente in maniera sfavorevole rispetto ad una ricollocazione DPD e DSM).

Resta comunque ancora aperto il nodo della formazione nei Corsi di Medicina universitaria e specialistici post-laurea, che dovrebbe prevedere: uno specifico Corso di specializzazione Universitario e, nelle more di tale inserimento, almeno dei corsi di perfezionamento post-laurea accreditati e con ore di formazione nel Corso di Laurea in Medicina e nelle Specialità di Farmacologia, Tossicologia, Medicina Interna, Psichiatria, Medicina d’Urgenza e formazione in Medicina Generale (MMG).

Concludendo, più che ad un ricollocamento dei DPD/SerD nei DSM occorre pensare ad un consolidamento dei Dipartimenti “Patologia delle Dipendenze” su tutto il territorio Regionale perché la loro forza trainante risiede proprio nella specificità d’intervento, nell’alta integrazione e nella condivisione legata ad un unico impianto strutturale coerente ed orientato ai vecchi e nuovi bisogni.